מבוטחים במצב סיעודי ובני משפחותיהם זקוקים לכסף כמו אוויר לנשימה – אבל חברות הביטוח מחפשות כל תירוץ אפשרי כדי לדחות את התביעות שיכולות להעניק למשפחות תשלומים של אלפי שקלים בכל חודש. במקום להתייאש – עדיף לפנות לעו"ד העוסק בתביעות סיעוד ולהגדיל את סיכויי ההצלחה. זה אפשרי ומשתלם
א' התעקשה לשמור על כבודה ונדחתה ע"י חברת הביטוח
א’, אישה בשנות ה-80 לחייה ממודיעין, ילידת הארץ, הוגדרה על ידי הרופא שלה כסיעודית ונציג של חברת הביטוח הגיע לביתה על מנת לבחון את המקרה ולהחליט על הקצבה שתקבל. נציג חברת הביטוח ביקש לבדוק שא’ אכן לא יכולה להתלבש ולהתרחץ בכוחות עצמה ושהיא נעזרת בחיתול כי אינה יכולה לשלוט בסוגרים. למרות שא’ לבשה חיתול, היא נתבקשה על ידי הנציג של חברת הביטוח לבדוק שהחיתול שלה אכן רטוב בכדי לקבל את הפיצוי שמגיע לה. מכיוון שא’ לא הסכימה בשום אופן לבדיקה המשפילה, התביעה נדחתה!
בשלב זה, מבוטחים רבים היו מתייאשים – מלחמה בחברות הביטוח הענקיות, שלכל אחת מהן סוללה ארוכה של עורכי דין מומחים, יכולה להיראות כמו מלחמה אבודה. אך א’ הקשישה התעקשה שלא לוותר ופנתה למשרד המתמחה בתביעות מסוג זה. במהלך הדיון בבית המשפט חברת הביטוח ניסתה להמשיך בהתעקשותה לא לשלם את הפוליסה, אך עורך הדין שלה לא ויתר. הקשישה שלא הסכימה לוותר על כבודה ולא הסכימה שהרופא מטעם חברת הביטוח ימשש את החיתול שלה על מנת לבדוק אם הוא אכן רטוב, ניצחה והודות להתעקשותו המקצועית של עורך דינה, בית המשפט פסק לה את תקרת הפיצוי המגיעה לה מהביטוח הסיעודי שרכשה לפני 40 שנה.
משלמים שנים לחברות הביטוח – ולא מקבלים כלום
“מדי שנה, חברות הביטוח דוחות 40% מתביעות הסיעוד שהן מקבלות”, אומר עו"ד דוד פייל, מייסד ובעלי משרד פייל ושות’ המתמחה בנזקי גוף וביטוח סיעודי. “הפגיעה היא כפולה, מאחר שלרוב מדובר באוכלוסייה חלשה – כמו משפחות של קשישים וילדים חולים, הזקוקות מאוד לכסף כדי לטפל בהם כראוי. הם משלמים במשך שנים לחברת הביטוח, בין אם באופן פרטי ובין אם דרך קופת החולים, אבל ברגע האמת – פשוט דוחים אותם”.
“מאחר שבמקרה של ביטוח סיעודי מדובר באלפי שקלים בכל חודש, שיכולים לממן עזרה צמודה, יש חשיבות קריטית להצלחת התביעה – ולכן כדאי לפנות לעו”ד כבר בשלב הראשוני, עוד לפני הפנייה לחברת הביטוח. כך אפשר למקסם את סכומי הפיצוי ולהימנע מטעויות שעלולות לעלות בכסף רב”, אומר עו”ד פייל.
“דבר נוסף שחשוב לדעת הוא כי במקרה מוות של מבוטח סיעודי, ניתן לתבוע 3 שנים אחורה, ובכל מקרה כדאי להתייעץ”, הוא מדגיש.
לבדיקה ללא התחייבות של הסיכוי שלכם להצליח בתביעת ביטוח סיעודי,
בחרו את גילו של מבקש הקצבה:
"למבוטח קשה להתמודד לבדו עם מה שהוא לא מבין"
במשרד פייל, הפעיל זה יותר מ-20 שנה, צוות של כ-30 עורכי דין המתמחים בתביעות נזקי גוף וביטוח סיעודי – ומכירים היטב את כל האותיות הקטנות וההגדרות בפוליסות. ההגדרות בפוליסות הסיעוד מאוד לא ברורות – בכוונה תחילה. כך חברת הביטוח יכולה לדחות את התביעה בקלות, ולמבוטח קשה להתמודד עם מה שהוא לא מבין.
“בזכות הידע שלנו, לחברות הביטוח קשה הרבה יותר לנצל את העובדה שהציבור הרחב לא מבין את השפה שלהן”, אומר עו"ד פייל. “בנוסף, שיטת הפעולה שלנו היא ייחודית – בכל תיק מטפל באופן אישי צוות הכולל עו"ד, רופא ומומחה לביטוח, ויחד הם קובעים את האסטרטגיה הטובה ביותר להשגת תוצאות. הייעוץ הראשוני הוא ללא התחייבות, ושכר הטרחה למשרד הוא לפי הצלחה בלבד.
“השילוב הייחודי של ידע משפטי, רפואי וביטוחי נרחב מביא לכך שהמשרד הוא אחד המובילים בדירוג משרדי עורכי הדין בישראל הפועלים מול חברות הביטוח; ולכך ששיעור ההצלחה שלנו בתיקים גבוה באופן יוצא דופן לענף. העדות הטובה ביותר לכך היא שב-2019 לבדה, השגנו ללקוחותינו פיצויים בסכום של יותר מ-120 מיליון שקל”.
טעויות בהגשת התביעה מהוות את הסיבות העיקריות לדחייה של תביעה על ידי חברת הביטוח
“אנחנו יודעים שמבוטחים במצב סיעודי, ובני המשפחות שלהם, נמצאים בלחץ וחרדה רבים – ולכן עושים הכל כדי להקל עליהם ולמנוע טרטורים. כך למשל, אנחנו דואגים שרופא מטעם המשרד יגיע לבית החולה או למוסד בו מאושפז החולה ויבצע שם את הבדיקה הרפואית, שתשמש אותנו להגשת התביעה והשגת הפיצוי”.
“חברות הביטוח יעשו הכל כדי להימנע מתשלום ומעדיפות לדחות את רוב הדחיות. הן יכולות לטעון כי המבוטח לא דיווח על מידע רפואי מהותי בזמן ההצטרפות לפוליסה; או שמצבו לא מתאים להגדרות בפוליסה; ובמקרים אחרים הן פשוט נאחזות בהחרגות ובתנאים המופיעים באותיות הקטנות, אלה שאיש כמעט לא קורא – או מבין מה נאמר בהן”.
מכל הסיבות הללו, מדגיש עו”ד פייל, חשוב מאוד להתייעץ עם עו”ד המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי בעת הגשת תביעה – כדי למקסם את הפיצוי ולמצות את הזכויות של מי ששילם כל חייו.
